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文/内摘君 摘哥
摘要：
坑1：无固定工作或收入的，按照最低工资标准计算误工费。
坑2：以达到退休年龄为由拒赔误工费。
坑3：以“医保外用药”为由拒赔部分医疗费。
坑4：理赔计算时漏项。
坑5：误工期、护理期计算至出院时止。
坑6：按照最低工资标准计算护理费。
坑7：拒绝赔付精神损害抚慰金。
坑8：不认可合理伤残鉴定结果。
坑9：伤情评估低于实际情况。
坑10：向受害人转嫁举证责任。
坑11：拒付伤残鉴定费用。
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交通事故处理中，保险理赔是保障受害人权益的重要环节，为受害人正常生活和后续治疗提供了经济保障。
然而实践中，由于保险公司和受害人之间的信息不对称、受害人缺少保险理赔经验、人伤理赔专业性壁垒等因素，受害人常被以各种理由推诿、降低甚至拒绝支付赔偿金，导致难以获得合理补偿，给生活和康复治疗造成不利影响。
本文结合典型案例与法律依据，梳理出交通事故人伤理赔中常见的11个坑，以及相应的对策措施，供大家参考避雷。
大家可以收藏起来，或者转发给身边的亲戚朋友，以备需要时刚好可以拿出来看看，说不定就能避免被坑，多争取几万的赔偿款。
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坑1：无固定工作或收入的，按照最低工资标准计算误工费。这种情况很常见，很多受害人没有固定的工作，工资有时是老板给现金，有时又是微信转账，还经常被拖欠，根本提供不了稳定的持续的工资流水来证明自己的收入情况。
这时候理赔员就会提出，因为提供不了工资流水，就只能按照最低工资标准来计算误工费。听起来似乎很合理很无奈，实际上是违反法律规定的。
对策：根据相关规定，无固定收入的，误工费应按照其最近三年的平均收入计算，需提供税单、银行流水等证明。若无法提供证明的，则可参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。
一个最低工资一个平均工资，算下来可是能差不少钱的，摘哥举个例子你就清楚这中间的差距了。
比如，山东省2023年最低工资标准2200元/月，一年就是2.64万，而23年餐饮住宿业的年平均工资是5.73万，这中间差了3万多/年，平摊到几个月的误工费上也相差大几千呢。
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坑2：以达到退休年龄为由拒赔误工费。交通事故理赔中，对于已经达到退休年龄的受害人，部分保险公司往往机械适用年龄标准，忽视实际劳动能力，默认受害人已经不再工作而拒赔误工费。
对策：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条关于误工费的规定，并没有年龄的限制。受害人虽已达法定退休年龄，但如果实际仍从事劳动、工作并有收入证明的，是完全可以主张误工费的，法院也会支持。
坑3：以“医保外用药”为由拒赔部分医疗费。部分保险公司在报销医疗费时，强制要求参照医保目录报销，往往会以“医保外用药”为由扣除10-20%的医疗费不予理赔，引起受害人和侵权责任方的不满。
对策：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，医疗费的赔偿数额应按照实际发生的数额确定，且需结合病历和诊断证明等相关证据。
若保险公司对治疗的必要性和合理性有异议，应承担相应的举证责任，由保险公司申请进行鉴定。一般情况下，保险公司都无法证明所谓10-20%的费用为医保外用药，法院也不会支持保险公司。
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坑4：理赔计算时漏项。个别保险公司利用伤者及家属对事故处理经验不足，对人伤赔偿项目不了解不熟悉，或者由于理赔人员不专业，遗漏了个别赔偿项目，导致伤者无法获取相应项目的赔偿。
对策：申请保险理赔前，通过咨询理赔内摘这样的公众号，或者其他网络渠道、AI问答等提前了解人伤赔偿项目。与保险公司沟通协商时，逐项对照理赔清单，查找是否存在遗漏，并询问原因。
坑5：误工期、护理期计算至出院时止。遭遇交通事故后，不是出院之后就立即活蹦乱跳，可能还需要休息一段时间才能恢复，这段时间里无法工作，就需要申请误工费。另外，如果住院期间和出院后仍需护理，则还需要申请护理费。
计算护理费、误工费之前先要确定合理的护理期和误工期，但个别保险公司会将误工期和护理期确定为住院期间，出院后就不再计算误工期和护理期了，这是远远不够的。
对策：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、二十一条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
实际操作中，误工期、护理期的确定需综合医嘱与司法鉴定，优先以医嘱为基础，存在争议时再通过司法鉴定补充。
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坑6：按照最低工资标准计算护理费。交通事故中，有些伤者伤情较重，很长时间内无法恢复生活自理，需要一个家人或雇佣专人进行照顾，这时候就可以向保险公司申请赔偿护理费。
个别保险公司可能就会提出按照最低工资标准计算护理费，这也是不合理的，未考虑实际护理人员收入水平或专业护工市场价格。
对策：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
坑7：拒绝赔付精神损害抚慰金。在交通事故中，发生了伤残或物品损毁，要求赔偿精神抚慰金时，可能会被保险公司以没有人员死亡为由拒赔，但实际上并不是只有出现死亡才能要求赔偿精神损害抚慰金。
还有保险公司会在车险条款中将精神损害抚慰金列为免责事由，以符合免责情形为由拒赔。
对策：根据相关规定，受害人因事故导致伤残或死亡，或其具有人身意义的特定物（如婚礼录像、遗物）被故意/重大过失损毁，造成严重精神损害的，也是可以索赔精神损害抚慰金的。
另外，有证据证明保险公司未对免责条款尽到提示说明义务的，则免责条款不生效，也可以要求保险公司赔偿精神损害抚慰金。
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坑8：不认可合理伤残鉴定结果。受害人在起诉前自行委托相关机构进行鉴定，诉讼中保险公司往往以“旧伤复发”“鉴定标准不符”“受害人单方鉴定影响了其选择权、知情权行使”等理由质疑鉴定结论，对鉴定结果不认可，造成多次鉴定、多次开庭，无形中审理周期被迫延长，存在滥用诉权，浪费审判资源的情形。
对策：《司法鉴定程序通则》第29条规定，仅当原鉴定机构资质不足、程序违法或证据充分时，方可申请重新鉴定。保险公司若主张伤情不实、要求重新鉴定，则需提供充分证据，否则应承担不利后果。
坑9：伤情评估低于实际情况。在交通事故中，很多人都会因此受到不同程度的伤害。当受害人向保险公司申请赔偿时，保险公司会派去专业的人员对伤情进行评估。
有的伤者受伤比较严重，进行伤残鉴定的话已经能评上等级。但是，有些保险公司会故意低估伤情，导致赔偿金额大幅降低。
对策：交通事故受伤出院后，可以自行咨询相关的鉴定部门，或者通过网络咨询专业人士，提前对自己的伤情能否够得上伤残等级有一个相对准确的判断，不至于被保险公司牵着鼻子走。
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坑10：向受害人转嫁举证责任。部分保险公司不合理质疑受害人治疗的必要性，要求伤者自费举证，如要求非骨折患者证明康复治疗的必要性。
对策：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明确规定：若保险公司主张医疗费用中存在 “非必要治疗”或“过度诊疗” ，需提供证据证明其主张，例如医疗鉴定意见或行业诊疗标准。
《保险法》第二十二条要求保险公司对 “不属于保险责任范围” 的抗辩承担举证责任，包括医疗费用与事故伤害的关联性、治疗必要性等。
司法实践中，法院普遍遵循 “专业优势举证原则” ，认为保险公司作为专业机构，更有能力通过医疗审核、第三方鉴定等方式完成举证。
坑11：拒付伤残鉴定费用。很多保险公司条款约定，残疾赔偿金的保险理赔需要被保险人身体残疾程度鉴定书。也就是说，只有受害人在提交了伤残程度鉴定后，保险公司才有了赔偿的标准依据，才可以赔付伤残赔偿金。
但当受害人要求连同鉴定费一起报销时，保险公司却称，伤残鉴定是受害人为了顺利获得赔款而做的，和保险公司无关，不予赔付。
对策：根据《保险法》第六十四条规定，“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”
因此，当法院判定肇事方需承担部分或全部赔偿责任，且肇事方已经投保了车险的，那么保险公司就需要根据合同约定来承担部分或全部的鉴定费。
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